Como um suplemento importante para o seguro médico básico da China, como deve o seguro comercial participar? Como fazer o preço?
“Nesta fase, acabamos de completar o catálogo de medicamentos, itens de diagnóstico e tratamento e consumíveis médicos do seguro de saúde comercial (doravante designado por catálogo de seguro de saúde comercial) Trabalho de pesquisa em fase, incluindo resumo da experiência de países desenvolvidos, posicionamento da função de diretório, pesquisa de tendências e julgamento, etc. No próximo passo, precisamos reunir consenso entre várias instituições de seguros comerciais e obter maior apoio na comunicação com comitês locais de saúde, agências de seguros médicos e outros departamentos. Como o uso final e o pagamento dos medicamentos estão no hospital, um conjunto de avaliação profissional e processo de pouso é essencial.” O Dr. Shao Xiaojun, um participante na formulação do catálogo de seguros comerciais e um especialista na indústria de seguros de saúde comercial, disse em uma entrevista com a China primeiro finanças e economia.
O plano nacional de segurança médica da China para o 14º plano quinquenal define claramente o objetivo de “melhorar o sistema de seguro médico multinível”. Durante as duas sessões do ano passado, Zheng Bingwen, membro do Comitê Nacional do CPPCC e diretor do centro mundial de pesquisa de segurança social da Academia Chinesa de Ciências Sociais, apresentou uma proposta sobre o catálogo de seguros comerciais. Ele disse que construir um sistema multinível de seguro médico requer objetivamente a profunda integração da segurança social e do seguro comercial, não só respeitar a “soberania do consumidor” dos pacientes, mas também mobilizar o entusiasmo da equipe médica para o diagnóstico e tratamento científicos e sob demanda.
Zheng Bingwen disse em entrevista à China first finance que o catálogo de seguros comerciais desempenha um papel importante de conexão no sistema de seguro médico de vários níveis da China, conectando seguro médico básico e seguro médico comercial com uma lista. Ao mesmo tempo, também resolve o problema de que um lote de medicamentos inovadores e dispositivos médicos não pode ser colocado com sucesso nas prateleiras do hospital após a aquisição em volume em certa medida.
dar prioridade a medicamentos inovadores
O repórter aprendeu que depois que Zheng Bingwen enviou a proposta acima, a Associação da Indústria de Seguros da China tomou a liderança para lançar o tópico da formulação padrão e desenvolvimento a longo prazo do catálogo comercial de seguros de saúde em 17 de maio de 2021, incluindo a informação de saúde da China e a sociedade de big data de cuidados de saúde, China Meheco Group Co.Ltd(600056) Health Culture Association, The Pacific Securities Co.Ltd(601099) saúde China Life Insurance Company Limited(601628) e outras 18 instituições de seguros e um número de máquinas farmacêuticas e empresas de consultoria científica e tecnológica participaram do grupo de pesquisa.
Zheng Bingwen enfatizou que, como um avanço no desenvolvimento integrado do sistema de seguro médico multi-nível, o catálogo de seguros comerciais deve se concentrar principalmente em medicamentos inovadores, consumíveis médicos inovadores e métodos de tratamento, de modo a atender às necessidades médicas e preferências dos consumidores fora do sistema de seguro médico básico.
Na verdade, a maior parte do seguro inclusivo (ou seja, seguro Huimin) amplamente implementado em vários lugares cobre medicamentos especiais fora do catálogo de seguro médico básico. De acordo com estatísticas incompletas, entre os 126 produtos de seguros Pratt & Whitney lançados, 99 oferecem proteção especial contra medicamentos, representando quase 80%. Entre eles, o número de medicamentos especiais cobertos pelo seguro Pratt & Whitney é principalmente 15 ~ 25, e as indicações de medicamentos especiais estão concentradas em câncer de fígado, câncer de pulmão, câncer de mama, mieloma múltiplo, etc.
Yu Baorong, vice-diretor do centro de pesquisa de seguros de saúde e economia da saúde da Universidade de negócios e economia internacionais, disse a repórteres que a maioria dos medicamentos especiais garantidos pelo seguro inclusivo são medicamentos antitumorais, e alguns são medicamentos para doenças raras.
“Os medicamentos especiais têm principalmente as características de alto preço, sendo usados para tratar doenças importantes e tendo efeito curativo definido. O segurado do seguro Pratt Whitney limita o escopo de responsabilidade dos medicamentos especiais sob a forma de catálogo especial de medicamentos, de modo a gerenciar a exposição ao risco.” Yu Baorong disse que a desvantagem é que as instituições de seguros comerciais são mais conservadoras na inclusão de medicamentos especiais de alto valor e na fixação da taxa de compensação, muitas vezes estabelecem a provisão de que “doenças anteriores não podem ser compensadas”, e os tomadores de seguro têm um fraco senso de ganho.
“A formulação do catálogo comercial de seguros é incluir medicamentos e terapias inovadoras, não apenas medicamentos especiais que as pessoas precisam.” Shao Xiaojun disse que, atualmente, muitos tipos de seguro de saúde comercial ainda não estão claros sobre a definição de seleção de medicamentos, escopo de reivindicação e condições de pagamento no processo de liquidação de sinistros. Por exemplo, imposto excelente seguro de saúde criou “seguro com doença”. Quanto maior a gama de sinistros e mais serviços de valor agregado, maior o preço do prêmio. Portanto, quanto sua extensão ainda está para ser discutida.
“Em termos de medicamentos inovadores, tomar como exemplo medicamentos car-t, que é uma opção para pacientes com câncer quando o efeito do uso de drogas de primeira linha é obviamente pobre. Embora os medicamentos car-t tenham certas diretrizes clínicas, eles podem não ser incluídos nos tipos de seguro de saúde comercial acima. Isso requer que o catálogo comercial de seguros inclua tais medicamentos inovadores.” Shao Xiaojun disse.
Shao Xiaojun também disse que o seguro deve ser uma espécie de “compromisso” no momento. Deve haver uma clara diferença entre o seguro de saúde comprado pelo segurado e o seguro médico básico. O que pode ser feito e o que não pode ser feito deve ser muito claro.
Em princípio, deve o catálogo de seguros comerciais, como complemento ao seguro médico, incluir todos os medicamentos e terapias inovadores para além do seguro médico básico?
Shao Xiaojun explicou que, em geral, medicamentos e terapias inovadoras devem ser incluídos no catálogo de seguros comerciais, exceto alguns que têm efeitos clínicos ruins, são particularmente caros e terão um impacto significativo na precificação dos produtos de seguros de saúde. “O prêmio de produtos de seguro de saúde depende da taxa de uso clínico deste medicamento (ou seja, quantos pacientes o usarão) Portanto, no nível medicamentoso, estamos considerando incluir alguns fármacos PD-1, anticorpos monoclonais de segunda e terceira geração e imunofármacos celulares; Ao nível de instrumentos e serviços, também estamos considerando incluir implantes dentários, articulações ortopédicas, cirurgia Da Vinci Siasun Robot&Automation Co.Ltd(300024) e uma série de terapias diferentes do seguro médico básico, mas com grandes necessidades clínicas. “
Como precificar o seguro de saúde comercial sob o catálogo de seguros comerciais, Shao Xiaojun disse: “com o catálogo comercial de seguros, todos os tipos de produtos comerciais de seguros de saúde podem ser preços de acordo com medicamentos e terapias inovadoras específicas. Na próxima etapa, a razão pela qual precisamos fazer uma comunicação aprofundada com o hospital é que, no passado, as instituições de seguros comerciais preços de acordo com a incidência de doenças, mas mais tarde eles precisam de preços de acordo com a taxa de utilização de medicamentos e terapias, que será mais preciso.”
como conectar efetivamente seguro médico básico e seguro médico comercial
De acordo com o regime proposto pela primeira vez por Zheng Bingwen, após a determinação do âmbito do catálogo comercial de seguros, será estabelecido um mecanismo dinâmico de ajustamento, declaração de empresa e mecanismo de saída com base no catálogo comercial de seguros; Em seguida, certifique-se gradualmente de que os produtos incluídos no catálogo de seguros comerciais podem ser adquiridos pendurando a rede e carregando a quantidade de acordo com o seguro médico básico, e o hospital deve ser equipado e usado de acordo com o mesmo tratamento no catálogo de seguro médico básico; Finalmente, implementar gradualmente o compartilhamento de informações entre previdência social e seguro comercial, e promover a realização de liquidação one-stop.
Para isso, Shao Xiaojun disse que o catálogo de seguros comerciais deve ser dinamicamente ajustado como catálogo de seguros médicos básicos, por exemplo, depois de o Estado lançar o último catálogo de seguros médicos básicos todos os anos, deve atualizar os medicamentos e terapias inovadores no catálogo de seguros comerciais, “Esperamos que este catálogo comercial de seguros possa desempenhar um papel maior no segundo mercado de saúde (o primeiro mercado de saúde é a parte do seguro médico básico), como prevenção, exame físico e subsequente gestão médica e de saúde.”
Zheng Bingwen disse a repórteres que, do ponto de vista do seguro comercial, por um lado, o catálogo comercial de seguros deve refletir as necessidades diversificadas e economicamente capazes dos tomadores de apólices. Por outro lado, a formulação do catálogo de seguros comerciais pode fornecer uma base de referência unificada para tipos de seguros de saúde comerciais, tais como seguros médicos de milhões e seguros amigáveis às pessoas. Desta forma, medicamentos especiais, medicamentos inovadores e terapias podem ser popularizados para uma gama mais ampla de pessoas, o que abre um caminho para uma cobertura mais universal do seguro Huimin.
Alguns especialistas em seguros médicos acreditam que o catálogo comercial de seguros pode fornecer assistência para a “acessibilidade” de medicamentos e dispositivos inovadores do lado do paciente, e abrir ainda mais o mercado para essas empresas.
“Os hospitais precisam comprar medicamentos e dispositivos médicos com base no uso da quantidade do cinto para colocar medicamentos e dispositivos inovadores nas prateleiras; depois de conectar melhor seguro médico básico e seguro médico comercial, os pacientes têm uma ampla gama de opções no futuro, atendendo às necessidades de segurança médica multinível.” Zheng Bingwen disse que isso também garante o entusiasmo das empresas inovadoras de medicamentos e dispositivos para pesquisa e desenvolvimento contínuos.
“Sob a estratégia nacional de melhorar o sistema de segurança médica multinível, a interação entre seguro médico básico e seguro médico comercial é um nível mais alto de conexão.” A importância é trazer os medicamentos inovadores, de ponta, dispositivos ou agentes biológicos que podem ser incluídos no catálogo de seguros médicos básicos para o âmbito do seguro médico comercial antecipadamente, e fornecer um mecanismo de descoberta de preços através de instituições de seguros comerciais para fornecer referência de dados para o acesso ao seguro médico básico no futuro “. Liang Jialin, secretário-geral do comitê de especialistas em consultoria médica de valor, disse a repórteres.
