83 instituições de seguros foram enganadas por um gangue fraudulento composto por 57 pessoas.
Recentemente, a indústria de seguros relatou um caso de fraude de “estilo familiar” em factoring e compensação envolvendo 83 instituições de seguros em 10 províncias e envolvendo um montante de mais de 5 milhões de yuans.
O suspeito criminal Yang Moumou e seus familiares, procurando pessoas com cadastro criminal, doença e demanda de fundos na sociedade, e tomando “tratamento gratuito e remuneração” como isca, desenvolveu muitas pessoas para se juntar à gangue fraudulenta, e fraudou reivindicações de seguro usando a auto-lesão e auto-mutilação de membros de gangue.
Este caso mostra que as autoridades reguladoras não pouparam esforços para reprimir a fraude de seguros, e também expuseram as imperfeições do funcionamento interno e da gestão de algumas instituições de seguros, o que voltou a soar o alarme para elas.
Quem são estas 57 pessoas?
As circunstâncias específicas do caso devem ser rastreadas até julho de 2019.
Naquela época, a Associação da Indústria de Seguros de Guangxi recebeu as pistas de caso fornecidas pela filial de Guangxi de uma companhia de seguros de vida. Ao lidar com o negócio de sinistros, eles descobriram que em um lote de cartões de seguro de acidentes segurados pelo suspeito Yang em um curto espaço de tempo, muitas pessoas suspeitaram casos de fraude de seguros de reivindicações repetidas para seguro médico de acidentes em muitas províncias do país, fornecendo faturas médicas falsas.
Por um lado, a Associação da Indústria de Seguros Guangxi relatou ao Escritório Regulatório Bancário e de Seguros Guangxi, por outro lado, realizou uma investigação conjunta na indústria. Através de investigação industrial e consulta de caso, verificou-se que sete pessoas, incluindo música, adquiriram seguro de acidentes pessoais de várias companhias de seguros antecipadamente por instigação de Yang, falsificaram faturas de hospitalização após o acidente, aplicadas a várias companhias de seguros para liquidação e pagamento de indenizações, envolvendo várias províncias.
O caso foi oficialmente aceito e arquivado pelo Destacamento de Investigação Econômica do Departamento de Segurança Pública de Nanning em julho de 2021.
Após a análise de big data e triagem da Associação da Indústria de Seguros Guangxi e investigação cuidadosa pelo departamento de segurança pública, descobriu-se que Yang Moumou na cidade de Luohe, província de Henan foi suspeito de cometer um crime grave. Yang Moumou procurou música Moumou e outros em Nanning. Primeiro, ele comprou seguro de acidentes pessoais de várias companhias de seguros a um preço de mais de 100 yuan cada vez. Cada montante segurado era mais de 10000 yuan. Em seguida, ele fugiu para outros lugares e através de auto-lesão e auto-mutilação, Mentiu sobre lesão acidental e foi ao hospital para internação. Após o tratamento, Yang imediatamente forjou várias faturas e aplicou a várias companhias de seguros para reivindicações médicas de hospitalização, envolvendo um montante de mais de 300000 yuan.
Depois de dominar as provas criminais do suspeito, a polícia prendeu Yang e outros em 22 de dezembro de 2021.
Depois de pentear as informações relatadas pela Shanghai Securities News, verifica-se que os métodos específicos de fraude de seguro dos casos de fraude de seguro “família” acima são divididos principalmente em quatro etapas:
O primeiro passo é descobrir quem tem cadastro criminal ou está doente e tem necessidade urgente de fundos, com “tratamento médico gratuito e remuneração” como isca, a canção suspeita criminal e outros foram atraídos para se juntar à quadrilha fraudulenta; O segundo passo é assegurar os membros da gangue; O terceiro passo é a admissão de membros de gangues no hospital por auto-lesão e auto-mutilação; O quarto passo é falsificar faturas e solicitar reivindicações de seguro.
No geral, este caso apresenta as seguintes características:
Primeiro, família organizada Fraude gangue
A gangue fraudulenta é liderada por Yang Moumou, cuja esposa, filha e genro são todos membros da gangue. A gangue criou uma série de pequenas gangues de fraude de seguros, formando um sistema organizacional de várias camadas. Todos os pequenos grupos implementam conjuntamente fraudes de seguros sob as principais organizações membros, e os lucros ilegais são compartilhados proporcionalmente.
segundo, casos especializados com clara divisão do trabalho
O suspeito criminal está familiarizado com o modo de gestão e processo de operação da companhia de seguros, e o ponto de entrada da fraude é mais refinado. Yang tem muitos anos de experiência no setor de seguros e está familiarizado com o processo de resolução de sinistros de seguros e lacunas comuns. Ele foi condenado a prisão a prazo fixo duas vezes por cometer o crime de fraude de seguros. Suas gangues subordinadas têm uma clara divisão de trabalho, incluindo “organizador”, “vendedor”, “finanças” e outros papéis.
3. Aproveitando as características on-line do negócio de seguros Internet, adotamos os “cinco diferentes” meios de crime
1. Seguro em outros lugares. Solicite seguro de várias companhias de seguros on-line em diferentes lugares através do aplicativo Internet.
2. Acidente em outros lugares. Causar deliberadamente acidentes de seguro (automutilação e automutilação) em locais não registados.
3. Internação em outros lugares. Aproveite os defeitos de supervisão de instituições médicas de pequena escala em outros lugares para passar por procedimentos de hospitalização.
4. Liquidação de sinistros noutros locais. Forje registros médicos de hospitalização, faturas de hospitalização e outros materiais e solicite repetidamente reclamações de várias companhias de seguros através da Internet.
5. Compartilhando bens roubados em lugares diferentes. O pessoal financeiro da gangue usa o cartão de identificação, cartão bancário, cartão de telefone celular e u-shield fornecidos por seus membros da gangue para retirar dinheiro do caixa eletrônico de diferentes bancos. Após deduzir as despesas relacionadas com hospitalização, transporte, alimentação e assim por diante, o organizador e os membros da gangue irão compartilhá-lo proporcionalmente.
quais são as suas práticas fraudulentas
De fato, nos últimos anos, casos de fraude de seguros têm ocorrido frequentemente na China, e o modus operandi tem sido constantemente renovado, impossibilitando a prevenção das instituições seguradoras.
Os “scalpers judiciais” relatados pela Shanghai Securities News muitas vezes antes é um caso típico de fraude de seguros.
No setor de seguros, “scalpers judiciais”, também conhecidos como “scalpers de lesões humanas”, concentram-se principalmente em reclamações de lesões humanas em acidentes de trânsito. Sob a bandeira da “consulta jurídica” e da “avaliação da agência”, muitas vezes aproveitam-se do fato de as partes não estarem familiarizadas com o processo e normas de compensação por acidentes de trânsito, confiarem na assimetria de informação e buscarem interesses ilegítimos por meio de compra e atuação como agente para as reivindicações dos lesados.
Além do seguro de saúde, casos de fraude de seguro automóvel também ocorrem com frequência. Recentemente, Shandong resolveu tal caso. Confiando na conveniência de operar uma fábrica de reparo de automóveis, os três suspeitos forjaram acidentes de trânsito através de “auto-orientação e auto-desempenho” para fraudar prêmios da agência de seguros, e, em seguida, dirigiram para sua própria fábrica de reparo de automóveis para reparo simples e acumularam loucamente centenas de milhares de yuan.
Insiders acreditam que a ocorrência de fraudes de seguros e fraudes de compensação expôs os pontos de risco de algumas seguradoras.
por exemplo, as companhias de seguros relaxam a subscrição do controlo de risco . A fim de facilitar o seguro aos consumidores, simplificar o processo de subscrição, relaxar as condições de subscrição e revisão de qualificações, e confiar no sistema de subscrição automática. Em comparação com os métodos tradicionais de venda, as vendas de seguros na Internet não têm um processo de identificação de risco face a face, o que torna mais difícil compreender a vontade real do requerente e o estado de saúde real do segurado.
e com a renovação dos métodos de fraude, os modelos de dados de controle de risco de algumas instituições de seguros são difíceis de localizar com precisão novas fraudes . O suspeito do crime aproveitou a barreira de troca de informações ou diferença horária da companhia de seguros para solicitar um seguro de pequena quantia entre empresas e fez reclamações repetidas modificando e forjando faturas eletrônicas e relatórios de prontuários médicos. Como os casos de pequenas causas não atenderam aos padrões obrigatórios de investigação da empresa, as seguradoras adotaram, em sua maioria, uma solução simples, resultando no sucesso repetido dos suspeitos criminais.
além disso, os clientes de seguros da Internet estão em todo o país, o que torna mais difícil para as companhias de seguros investigar acidentes em outros lugares .
O suspeito conspirava com instituições de tratamento locais e “scalpers” para cometer fraude, fabricando documentos falsos, camas penduradas e outros formulários, o que é difícil para as seguradoras identificar e prevenir.
Como é que a indústria de seguros quebrou
Os especialistas acreditam que, sob a alta pressão da supervisão, os casos de fraude de seguros ainda são altos, porque as instituições de seguros ainda não são perfeitas em design de produtos, triagem de talentos, gerenciamento de controle de riscos e outros sistemas de gestão interna, o que dá aos criminosos a oportunidade de explorar lacunas.
Criar um ambiente industrial limpo e manter o desenvolvimento saudável da indústria de seguros. Insiders sugeriram que as instituições de seguros deveriam primeiro fortalecer a construção do controle interno e estabelecer uma perspectiva correta sobre o desenvolvimento. Alterar o conceito de desenvolvimento de “enfatizar negócios e negligenciar o risco”, fortalecer a construção da capacidade anti-fraude dos dois elos principais de subscrição e liquidação de sinistros, fortalecer a avaliação de risco antes da subscrição, estabelecer procedimentos científicos de liquidação de sinistros e melhorar a qualidade e a capacidade profissional do pessoal de liquidação de sinistros.
Em segundo lugar, reforçar a partilha de informações e melhorar o mecanismo de cooperação antifraude. As instituições de seguros devem fortalecer a cooperação com o BOC, o CIRC e os departamentos de segurança pública, resumir as características do crime, definir dimensões razoáveis, refinar as regras de associação, desenvolver e estabelecer modelos de dados de crimes de fraude para vários tipos de seguros, realizar análises inteligentes, pesquisa e julgamento de pistas de casos e melhorar a precisão da identificação de fraudes de seguros.
Por último, reforçar a publicidade antifraude e criar um bom ambiente de negócios. Constantemente inovar métodos de publicidade, fazer pleno uso de todos os tipos de novas plataformas de mídia, dar pleno jogo ao seu efeito de comunicação de fissão, expandir o público de publicidade anti fraude, e criar uma nova posição contra fraudes de seguros, de modo a assustar aqueles que planejam enganar.
